juris Nachrichten

  • Die wichtigsten Entscheidungen
  • Gesetzesentwicklungen und -vorhaben
  • Tagesaktuelle Auswahl der juris Redaktion

Die juris Nachrichten App jetzt gratis herunterladen

Login
Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:29.01.2021
Entscheidungsdatum:27.01.2021
Aktenzeichen:B 6 A 1/19 R, B 6 KA 27/19 R, B 6 A 1/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 101 SGB 5, § 103 SGB 5, § 140a SGB 5, § 87 SGB 5, § 115b SGB 5, § 15 SGB 5, § 54 SGG, § 31 SGB 1, § 19 SGB 4

Terminbericht des BSG Nr. 3/21 zu Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 27.01.2021, in der er über drei Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts entschieden hat.

1. B 6 KA 27/19 R
SG München, Urt. v. 13.04.2018 - S 43 KA 557/16
LSG München, Urt. v. 26.06.2019 - L 12 KA 22/18

Die klagende Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin begehrt die Erteilung einer Regelzulassung statt der ihr im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens erteilten Sonderbedarfszulassung.

Der Praxisvorgängerin der Klägerin war 2007 eine Zulassung wegen Sonderbedarfs für das Verfahren der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen erteilt worden. Nachdem sie die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für ihren Psychotherapeutensitz beantragt hatte, stellte die beigeladene KÄV im Rahmen einer Bedarfsanalyse fest, dass der betreffende Planungsbereich für die Arztgruppe der Psychotherapeuten gesperrt und auch die Mindestquote von 20% von Therapeuten, die ausschließlich Kinder und Jugendliche behandeln, erfüllt sei. Allerdings bestehe weiterhin ein besonderer Versorgungsbedarf, der den Fortbestand der Sonderbedarfszulassung erfordere. Die Zulassung der Klägerin zum 01.07.2015 erfolgte mit der Maßgabe, dass für die Dauer der Sonderbedarfszulassung nur die ärztlichen Leistungen abrechnungsfähig seien, die im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie stehen. Zudem war die Zulassung an den Ort der Niederlassung am bisherigen Sitz der Praxis gebunden.

Widerspruch und Klage der Klägerin mit dem Begehren, ihr anstelle der Sonderbedarfszulassung eine Regelzulassung zu erteilen, blieben ohne Erfolg. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht den beklagten Berufungsausschuss verurteilt, über den Widerspruch neu zu entscheiden. Die Beschränkungen der Zulassung der Praxisvorgängerin der Klägerin seien nach § 37 Abs. 1 Satz 2 Bedarfsplanungsrichtlinie (BedarfsplRL) aF in analoger Anwendung entfallen. Diese Vorschrift habe den Wegfall von Beschränkungen der erteilten Sonderbedarfszulassungen vorgesehen, wenn der Landesausschuss für Ärzte und Krankenkassen zu der Feststellung gelangt sei, dass eine Überversorgung nicht mehr bestehe. Hier habe der Landesausschuss mit Beschluss vom 10.06.2013 festgestellt, dass für Leistungserbringer, die – wie die Klägerin und ihre Praxisvorgängerin – ausschließlich Kinder und Jugendliche behandelten, im Planungsbereich noch insgesamt 3,5 Zulassungen erteilt werden konnten. Zwar sei damit nicht – wie vom Wortlaut des § 37 Abs. 1 Satz 2 BedarfsplRL aF gefordert – ein Entfallen der bisherigen Überversorgung festgestellt worden, sondern nur das Bestehen weiterer Zulassungsmöglichkeiten wegen nicht erfüllter Mindestquoten. Jedoch sei wegen der Gleichartigkeit dieser beiden Zulassungsmöglichkeiten eine analoge Anwendung der Vorschrift geboten. Die Beschränkungen der Sonderbedarfszulassungen hätten daher für die Praxisvorgängerin der Klägerin kraft Gesetzes zum 01.07.2013 geendet. Für das Nachbesetzungsverfahren sei dementsprechend die erneute Feststellung des Sonderbedarfs schon gar nicht notwendig gewesen.

Zur Begründung ihrer Revision macht der Beklagte geltend, dass der Sachverhalt der Ausweisung von Mindestquoten nach § 101 Abs. 4 SGB V nicht mit dem in § 37 Abs. 1 Satz 2 BedarfsplRL aF geregelten Sachverhalt des Entfallens von Überversorgung vergleichbar sei. Auch bestehe keine planwidrige Regelungslücke, die eine analoge Anwendung rechtfertige.

Die Revision des beklagten Berufungsausschusses war erfolgreich. Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin keinen Anspruch auf eine Regelzulassung anstelle der im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens erteilten Sonderbedarfszulassung bzw. auf entsprechende Neubescheidung ihres darauf gerichteten Zulassungsantrags.

Ob die in § 37 Abs. 1 Satz 2 Bedarfsplanungsrichtlinie (BedarfsplRL) – in der bis zum 03.07.2013 geltenden Fassung (aF) – getroffene Regelung, einen Anspruch der Praxisvorgängerin der Klägerin auf eine Regelzulassung hätte begründen können, lässt das BSG offen. Nach dieser Vorschrift endeten die für die Sonderbedarfszulassung geltenden Beschränkungen, wenn der Landesausschuss für den entsprechenden Planungsbereich feststellt, dass eine Überversorgung gemäß § 103 Abs. 1 und 3 SGB V nicht mehr besteht. Einer unmittelbaren Anwendung des § 37 Abs 1 Satz 2 BedarfsplRL aF stand entgegen, dass der Landesausschuss keine Feststellung getroffen hatte, dass Überversorgung nicht mehr besteht, sondern allein festgestellt hat, dass die 20%-Quote nach § 103 Abs 4 Satz 5 SGB V für Psychotherapeuten, die ausschließlich Kinder und Jugendliche behandeln, nicht ausgeschöpft war. Ob § 37 Abs. 1 Satz 2 BedarfsplRL aF in dieser Konstellation entsprechend anwendbar war, kann dahingestellt bleiben. Denn die Praxisvorgängerin hat die Erteilung einer Regelzulassung nicht beantragt und ihr Zulassungsstatus hat sich auch nicht kraft Gesetzes geändert. Dass insoweit eine entsprechende statusbegründende Entscheidung durch die Zulassungsgremien erforderlich ist, folgt bereits daraus, dass § 37 Abs. 1 Satz 2 BedarfsplRL – anders als § 26 BedarfsplRL – den Konflikt der Bevorrechtigung mit anderen Zulassungen (z.B. Sonderbedarfszulassung für Belegärzte, Jobsharing) nicht regelt. Zudem kann die Umwandlung einer Sonderbedarfszulassung in eine Regelzulassung nicht gegen den Willen eines Psychotherapeuten erfolgen, sodass ein Antrag oder mindestens das ausdrückliche Einverständnis sowie eine daraufhin ergehende statusbegründende Entscheidung des Zulassungsausschusses notwendig sind. An einer solchen Entscheidung hat es bezogen auf die Praxisvorgängerin der Klägerin gefehlt. Im Übrigen konnte der Klägerin nur eine Zulassung mit den Beschränkungen erteilt werden, die der Zulassungsausschuss bei seiner Entscheidung über die Nachbesetzung im Rahmen des Ausschreibungsverfahrens nach § 103 Abs 3a SGB V festgelegt hat.

2. B 6 A 1/20 R
LSG Darmstadt, Urt. v. 18.07.2019 - L 1 KR 644/18 KL

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines aufsichtsrechtlichen Bescheides, mit dem das Bundesversicherungsamt (heute Bundesamt für Soziale Sicherung) die klagende Krankenkasse verpflichtete, einen Vertrag über eine besondere Versorgung nach § 140a SGB V zu kündigen.

Die Klägerin hatte mit einer sog Managementgesellschaft einen "Vertrag zur Besonderen Versorgung nach § 140a SGB V" geschlossen, dessen Gegenstand die Erbringung stationärer und ambulanter Operationen ist. Der Vertrag beinhaltet einen Leistungskatalog, enthält aber keine Regelung darüber, welche der dort aufgeführten Leistungen ambulant und welche stationär durchzuführen sind. Zudem enthält der Vertrag eine Regelung, wonach häusliche Krankenpflege zu Lasten der Klägerin ausgeschlossen und mit der Vergütung der Komplexpauschale für die Operation abgegolten ist. Nach diversem Schriftwechsel und einer aufsichtsrechtlichen Beratung verpflichtete das Bundesversicherungsamt die Klägerin mit Bescheid vom 28.08.2018, den zwischen ihr und der Managementgesellschaft geschlossenen Vertrag zu kündigen. Der Vertrag sei rechtswidrig und verstoße gegen § 87 Abs. 2 SGB V und § 115b Abs. 2 SGB V, da er die Erbringung ambulanter Operationen ermögliche, die in der "Regelversorgung" nur stationär durchgeführt werden dürften, weil sie weder im Leistungskatalog des Kapitels 31.2 iVm Anhang 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) noch im Leistungskatalog des Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V (AOP-Vertrag) vorgesehen seien. Darüber hinaus schränke der Vertrag die Verordnungshoheit des Arztes und die Versorgung der Versicherten mit häuslicher Krankenpflege unrechtmäßig ein.

Das Landessozialgericht hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass der Vertrag gegen § 87 Abs. 1 SGB V und § 115b Abs. 2 SGB V verstoße. Die Abweichungsbefugnis in § 140a Abs. 2 Satz 1 SGB V erfasse lediglich die Vergütungsregelungen des EBM-Ä, nicht aber das hierdurch vorgegebene Leistungsspektrum. Zudem verfügten die am Vertrag teilnehmenden Fachärzte und Krankenhäuser nicht über die Zulassung, stationär zu erbringende Operationen ambulant durchzuführen. Die Zulassung sei auf die im Leistungskatalog des EBM-Ä bzw AOP-Vertrag aufgeführten Operationen beschränkt. Die Regelung hinsichtlich des Ausschlusses von häuslicher Krankenpflege sei hingegen nicht rechtswidrig, da die Teilnahme am Vertrag freiwillig sei und der Anspruch der Versicherten unberührt bleibe.

Die Klägerin trägt mit ihrer Revision vor, dass die Vertragspartner von der in § 140a Abs 2 Satz 1 SGB V vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch gemacht hätten, abweichende Regelungen zu den auf dem Vierten Kapitel des SGB V beruhenden Vorschriften zu treffen. Die Zulassung eines Vertragsarztes beziehe sich auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des jeweiligen Fachgebietes und betreffe nicht die Frage, welche Leistungen er erbringen und abrechnen dürfte. Im Übrigen sei die Überführung von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich darauf ausgerichtet, die Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern.

Die Revision der Klägerin hatte Erfolg. Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts geändert und den aufsichtsrechtlichen Verpflichtungsbescheid aufgehoben.

Nach Auffassung des BSG ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass nach dem von der Klägerin geschlossenen Vertrag über eine besondere Versorgung Operationen ambulant durchgeführt werden können, die in der Regelversorgung nur stationärdurchgeführt werden könnten. Die in § 140a Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V geregelte Befugnis, Abweichendes von den Vorschriften des Dritten und Vierten Kapitels des SGB V zu regeln, erfasst auch den EBM-Ä in seiner Funktion als Katalog abrechenbarer Leistungen. Die Vereinbarung eigenständiger Vergütungsstrukturen und der Verzicht auf die Vorgaben des EBM-Ä ist wesentlicher Teil des Gestaltungsspielraums der Partner eines Vertrages nach § 140a SGB V. Die Möglichkeit, Operationen in weiterem Umfang als in der Regelversorgung ambulant durchzuführen, widerspricht auch nicht Sinn und Eigenart der besonderen Versorgung.

Deren Ziel besteht gerade darin, die Entwicklung abweichender Versorgungsstrukturen zu ermöglichen und so Impulse für die Fortentwicklung der Regelversorgung zu geben. Mit der Erbringung der ambulanten Operationen überschreiten die am Vertrag teilnehmenden Ärzte auch nicht ihren Zulassungsstatus. Die vertragsärztliche Zulassung ist grundsätzlich Voraussetzung für die Erbringung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen, sie legt aber nicht die erbringbaren bzw abrechenbaren Leistungen fest. Soweit die teilnehmenden Krankenhäuser ambulante Leistungen erbringen, ist es nach § 140a Abs 3 Satz 2 SGB V ausreichend, dass die Leistungserbringung vom Zulassungsstatus der teilnehmenden Vertragsärzte gedeckt ist. Soweit Gegenstand der aufsichtsrechtlichen Beanstandung die Regelung zur häuslichen Krankenpflege ist, hatte der Senat hierüber nicht zu entscheiden. Die Entscheidung des Landessozialgerichts, nach der die vertragliche Regelung insoweit rechtmäßig und die Beanstandung deshalb zu Unrecht erfolgt ist, ist rechtskräftig geworden, da die Beklagte keine Revision eingelegt hat. Im Übrigen setzt die getroffene selektivvertragliche Regelung zwar gewichtige Anreize, von einer Verordnung häuslicher Krankenpflege abzusehen; solch eine das Versorgungsgeschehen steuernde Regelung, mit der das Ziel einer gegenüber der Regelversorgung wirtschaftlich effizienteren Versorgung verfolgt wird, kann aber Gegenstand von Verträgen über eine besonderen Versorgung sein.

3. B 6 A 1/19 R
LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.04.2019 - L 7 KA 35/16 KL

Die klagende Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) und der klagende GKV-Spitzenverband wenden sich dagegen, dass das Bundesgesundheitsministerium (BMG) die Regelung von Genehmigungsvorbehalten im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) beanstandet hat.

Der von den beiden Klägern gebildete Bewertungsausschuss entwickelte die humangenetischen Leistungen im EBM-Ä fort. Insbesondere führte er mit Wirkung vom 01.07.2016 drei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) für besonders umfangreiche humangenetische Leistungen (Mutationssuchen nach GOP 11449, 11514 und 19425 EBM) ein, die nur berechnungsfähig sein sollten, sofern eine vorherige Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse vorlag. Die beklagte Bundesrepublik beanstandete durch das BMG als Aufsichtsbehörde die Genehmigungsvorbehalte und gab dem Bewertungsausschuss auf, den EBM-Ä durch deren Streichung entsprechend anzupassen. Das Landessozialgericht hob diesen zweiten Teil des Beanstandungsbescheides auf, wies im Übrigen aber die Klage ab. Der Bewertungsausschuss sei ohne besondere gesetzliche Ermächtigung nicht berechtigt, den Leistungskatalog des EBM-Ä modifizierende Genehmigungsvorbehalte einzuführen. Diese liefen der in § 15 Abs. 2 SGB V getroffenen Regelung zuwider, wonach Versicherte bei Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte Sachleistungen ohne vorherige Antragstellung in Anspruch nehmen könnten. Von dieser gesetzgeberischen Grundentscheidung dürfe nur in gesetzlich geregelten Fällen abgewichen werden.

Die Kläger rügen mit ihrer Revision eine Verletzung der § 87 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 54 SGG und § 87 Abs. 2 bis 2d SGB V bzw zusätzlich (Kläger zu 2.) der § 15 Abs. 2 SGB V sowie § 31 SGB I und § 19 Satz 1 SGB IV.

Mittlerweile hat der Bewertungsausschuss die streitigen genehmigungspflichtigen GOP mit Wirkung vom 01.01.2021 aufgehoben. Die Kläger haben unter Hinweis auf eine mögliche Wiederholungsgefahr an ihrer Revision festgehalten. Es sei zu befürchten, dass das BMG auch zukünftig Beschlüsse des Bewertungsausschusses, die Genehmigungsvorbehalte vorsehen, beanstanden werde.

Das Verfahren B 6 A 1/19 R ist vor der mündlichen Verhandlung übereinstimmend von den drei Beteiligten in der Hauptsache für erledigt erklärt worden. Daraufhin ist der Verhandlungstermin aufgehoben worden; über die Kosten des Verfahrens wird das BSG durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 19.01. und 28.01.2021



Zur Nachrichten-Übersichtsseite