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Anmerkung zu:BSG 6. Senat, Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R
Autor:Hans-Arthur Müller, RA und FA für Medizinrecht
Erscheinungsdatum:05.02.2021
Quelle:juris Logo
Normen:§ 106d SGB 5, § 2017-01-01 SGB 5, § 87 SGB 5
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 1/2021 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Müller, jurisPR-MedizinR 1/2021 Anm. 1 Zitiervorschlag

Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä 2008)



Orientierungssätze zur Anmerkung

1. Die Leistung nach der GOP 31822 EBM-Ä setzt voraus, dass die Anästhesie und/oder Narkose für die gesamte Dauer der Operation aufrechterhalten und auch mit diesem Ziel gesetzt worden ist.
2. Zur Auslegung einer nach dem Wortlaut nicht völlig eindeutigen Leistungslegende können in besonders gelagerten Fällen die Prüfzeiten herangezogen werden.



A.
Problemstellung
Das BSG befasste sich mit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung für die nach der GOP 31822 EBM-Ä in den Quartalen 1/2008 bis 4/2011 abgerechneten Narkoseleistungen, die im Zusammenhang mit Kataraktoperationen stattfanden. Hierbei setzte sich das BSG vornehmlich mit der Frage auseinander, wie der in der Leistungslegende der GOP 31822 EBM-Ä enthaltene Begriff „im Rahmen“ auszulegen ist. Nach Ansicht des BSG kommt diesem Begriff auch eine zeitliche Dimension in dem Sinne zu, dass die Narkose bis zum Ende des eigentlichen Eingriffs (Kataraktoperation) aufrechterhalten worden sein muss.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
I. Die Klägerin war bis zum Quartal 1/2013 als Fachärztin für Anästhesie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie erbrachte im Rahmen ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit vor allem Narkosen im Zusammenhang mit augenärztlichen Eingriffen, insbesondere Kataraktoperationen nach der GOP 31351 EBM-Ä. Im Zusammenhang mit den Kataraktoperationen berechnete die Klägerin ganz überwiegend die GOP 31822 EBM-Ä. Dieser Leistung war bis zum Quartal 1/2020 eine Kalkulationszeit von 60 Minuten und eine Prüfzeit von 53 Minuten zugeordnet.
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) informierte die Klägerin im Mai 2012 über die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung für die Quartale 1/2008 bis 4/2008 wegen auffälliger Tagesprofilzeiten von über zwölf Stunden an einzelnen Behandlungstagen. Die Klägerin wandte dazu ein, die Prüfzeit von 53 Minuten für die GOP 31822 EBM-Ä sei in ihrem Fall unrealistisch. Sie arbeite mit erfahrenen Operateuren zusammen, die den gesamten augenärztlichen Eingriff in zehn Minuten erledigen könnten. Es könne von ihr nicht verlangt werden, den Patienten für weitere 40 Minuten in Narkose zu versetzen bzw. zu belassen, allein um die Prüfzeit zu erfüllen.
Die Beklagte berichtigte sodann mit Bescheid vom 07.03.2013 die ursprünglichen Honorarbescheide der Klägerin für die Quartale 3/2008 und 4/2008 und forderte ein Honorar in Höhe von ca. 20.000 Euro zurück. In 10% der Fälle, in denen die Klägerin die GOP 31822 EBM-Ä angesetzt hatte, ließ die Beklagte die Abrechnung unbeanstandet. Die Beklagte begründete ihre Entscheidung damit, dass die Klägerin nach ihrem eigenen Vorbringen den Inhalt der Leistungslegende der GOP 31822 nicht erbracht habe. Diese Leistung (Vollnarkose) sei im Zusammenhang mit Kataraktoperationen nur in Ausnahmefällen berechnungsfähig. Im Übrigen habe die Klägerin nicht belegt, dass sie eine Kombinationsnarkose mit Maske durchgeführt habe. Die Ansätze der GOP 31822 EBM-Ä wandelte die Beklagte deshalb in Ansätze der GOP 31831 EBM-Ä (Analgesie bzw. Sedierung) um und verpflichtete die Klägerin, die Differenz zwischen den beiden Leistungspositionen zu erstatten.
Im April 2013 informierte die Beklagte die Klägerin über die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung für die Quartale 1/2009 bis 4/2011 wegen auffälliger Tagesprofilzeiten von über zwölf Stunden an einzelnen Behandlungstagen. Nachdem die Klägerin auf ihr Vorbringen hinsichtlich der vorangegangen Quartale verwies, berichtigte die Beklagte mit Bescheid vom 22.08.2013 die ursprünglichen Honorarbescheide für die Quartale 1/2009 bis 4/2011 und forderte von der Klägerin ein Honorar in Höhe von (ursprünglich) ca 97.900 Euro zurück. Gegen beide Berichtigungsbescheide erhob die Klägerin Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 20.11.2013 zurückwies.
Das SG Marburg gab mit Urteil vom 02.12.2015 der hiergegen erhobenen Klage statt, soweit die Klägerin hilfsweise beantragte, die Beklagte zu verurteilen, in all denjenigen Fällen, in denen sie die GOP 31822 EBM-Ä in die GOP 31831 EBM-Ä umwandelte, darüber hinaus die GOP 31820 EBM-Ä hinzuzusetzen. Im Übrigen wies das SG Marburg die Klage ab, soweit die Klägerin primär die Aufhebung der Bescheide vom 07.03.2013/22.08.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.11.2013 beantragte.
Hiergegen erhob allein die Klägerin Berufung, soweit ihre Klage abgewiesen worden war. Die Berufung wies das LSG Darmstadt mit Urteil vom 20.02.2019 zurück.
II. Das BSG wies die Revision der Klägerin vornehmlich aus folgenden Gründen zurück:
1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung sei § 106a Abs. 2 SGB V a.F. (heute § 106d Abs. 2 SGB V). Danach stelle die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Dazu gehöre auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung sei insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen in Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes (§ 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V a.F.). Bei dieser Prüfung sei ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen (§ 106a Abs. 2 Satz 3 SGB V a.F.). Soweit § 87 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V Angaben zum Zeitaufwand bestimme, seien diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zugrunde zu legen (§ 106a Abs. 2 Satz 4 SGB V a.F.). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Vertragsarztes ziele auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes – erbracht und abgerechnet worden seien.
Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergäben sich aus § 8 Abrechnungsprüfung-Richtlinien (AbrPr-RL) in der hier maßgebenden, seit dem 01.07.2008 geltenden Fassung. Er sehe gleichrangig die Ermittlung eines Tageszeit- und eines Quartalszeitprofils vor. Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolge, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden betrage.
2. Überschreitungen bezogen auf die Tageszeitprofile lägen nach den Feststellungen des Landessozialgerichts bei der Klägerin in größerem Umfang vor. In der deswegen von der Beklagten eingeleiteten Plausibilitätsprüfung habe sich – insbesondere aufgrund der Schilderung der Klägerin hinsichtlich ihres Vorgehens in Zusammenhang mit den Kataraktoperationen – ergeben, dass die Klägerin die abgerechnete Leistung der GOP 31822 EBM-Ä regelhaft in der Weise erbringe, dass sie den Patienten kurzzeitig narkotisiere, damit sie in diesem Zustand die Retrobulbäranästhesie im Auge platzieren könne. Hierbei habe die Klägerin angegeben, dass zahlreiche Patienten die Verabreichung dieser Anästhesie im Augenbereich nur in narkotisiertem bzw. sediertem Zustand tolerieren würden. Hingegen habe die Klägerin nicht geltend gemacht, die Anästhesie so zu konzipieren, dass sie von vorneherein den gesamten operativen Eingriff in Vollnarkose ermöglichen solle. Die hohe Differenz zwischen der aus ihrer Sicht für die Leistungserbringung nach der GOP 31822 EBM-Ä erforderlichen Zeit und den Prüf- und Kalkulationszeiten habe die Klägerin damit erklärt, dass die Operateure, mit denen sie zusammenarbeite, für den eigentlichen Eingriff eine sehr viel kürzere Zeit benötigten als im EBM-Ä für die Leistung nach der GOP 31151 EBM-Ä vorgesehen sei.
Mit diesem von der Klägerin geschilderten Vorgehen werde der Inhalt der Leistungslegende der GOP 31822 EBM-Ä nicht vollständig erbracht. Das berechtige die Beklagte zur vorgenommenen sachlich-rechnerischen Berichtigung.
3. Nach der GOP 31822 EBM-Ä in der bis zum Quartal 2/2016 geltenden Fassung sei die „Anästhesie und/oder Narkose im Rahmen der Durchführung von Leistungen entsprechend ua der GOP 31351 EBM-Ä ua mittels Kombinationsnarkose mit Maske und/oder endotrachealer Intubation“ berechnungsfähig. Die Vorgehensweise der Klägerin erfülle diese Leistungslegende nicht, weil die Narkose nicht „im Rahmen“ der Operation nach der GOP 31351 EBM-Ä erbracht worden sei. Der Begriff „Rahmen“ sei hier so zu verstehen, dass er auch eine zeitliche Dimension in dem Sinne beinhalte, dass die Narkose zumindest bis zum Ende des eigentlichen Eingriffs (Kataraktoperation) aufrechterhalten worden sein müsse. Das Merkmal „im Rahmen“ könne nach allgemeinem Wortverständnis allerdings gemäß der Auffassung der Klägerin auch im Sinne von „im Zusammenhang“ verstanden werden, so dass jede Narkose aus Anlass der Durchführung einer Kataraktoperation erfasst wäre. Da insoweit der Wortlaut der Leistungslegende, der für die Auslegung in erster Linie maßgeblich sei, keine vollständig zweifelsfreie Klärung des Inhalts der GOP 31822 EBM-Ä ermögliche, dürfe und müsse auch auf andere Auslegungskriterien zurückgegriffen werden. Die Auffassung der Klägerin, dass jede Abrechnung, die sich (noch) mit dem Wortlaut der Leistungslegende vereinbaren lasse, richtig i.S.d. § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V a.F. sein müsse, treffe nicht zu.
Die zeitliche Dimension des Merkmals „im Rahmen“ im Sinne der GOP 31822 EBM-Ä ergebe sich aus dem Wortlaut der GOP in Verbindung mit den normativ vom Bewertungsausschuss festgelegten Kalkulations- und Prüfzeiten sowie aus einer systematischen Zusammenschau der Positionen des EBM-Ä für Anästhesien bei Kataraktoperationen. Im Übrigen entspreche das der übereinstimmenden Auffassung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes, die die Regelung durch den Bewertungsausschuss getroffen und nach Bekanntwerden der Auslegungsdifferenz innerhalb der Ärzteschaft aufgehoben und zwischenzeitlich durch die offen gefasste GOP 31841 EBM-Ä (Narkosemanagement bei Kataraktoperationen) ersetzt hätten.
4. Nach § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V müsse der Bewertungsausschuss die im EBM-Ä bewerteten Leistungen soweit möglich auch mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes versehen. Dem habe der Bewertungsausschuss durch die Bekanntgabe der ursprünglich im Anhang 3 des EBM-Ä enthaltenen und gegenwärtig den einzelnen GOP unmittelbar zugeordneten Kalkulations- und Prüfzeiten entsprochen. Diese hätten normativen Charakter und müssten so bemessen sein, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden. Wegen des gleichen normativen Rangs von Leistungslegende und Prüfzeit könnten zumindest in besonders gelagerten Fällen Schlussfolgerungen von der Prüfzeit auf die Auslegung einer nach dem Wortlaut nicht völlig eindeutigen Leistungslegende gezogen werden. Das komme jedenfalls in Betracht, wenn nur bei einem bestimmten – von mehreren nach dem Wortlaut möglichen – Verständnis der Leistungslegende Prüfzeiten, Leistungsbewertungen und eventuelle Abrechnungsausschlüsse in einem in sich stimmigen Verhältnis zueinander stehen, während bei einem abweichenden Verständnis die Prüfzeiten offensichtlich völlig falsch und die Leistungsbewertung zumindest systematisch unstimmig wären. Diese Voraussetzungen seien hier gegeben.
Die mit der Leistung nach der GOP 31351 EBM-Ä (Kataraktoperation) korrespondierende, weil nur im Zusammenhang damit berechnungsfähige GOP sei bis Ende Juni 2016 die 31831 EBM-Ä gewesen. Diese GOP habe die Einleitung und Unterhaltung einer Analgesie/Sedierung während einer Kataraktoperation umfasst. Daneben habe der Anästhesist die GOP 31820 für die eigentliche Retrobulbäranästhesie berechnen können. Damit sei für den Regelfall das Abrechnungsspektrum des Anästhesisten beschrieben gewesen, wenn der Eingriff des Operateurs von einem solchen begleitet wurde. Das schließe nicht aus, dass die Kataraktoperation auch in Vollnarkose habe durchgeführt werden können, da die GOP 31822 EBM-Ä bis Juni 2016 ausdrücklich auch bei Eingriffen nach der GOP 31351 EBM-Ä für berechnungsfähig erklärt worden sei. Aus dem Abrechnungsausschluss der GOP 31820 EBM-Ä neben der GOP 31822 EBM-Ä sei jedoch abzuleiten, dass die Vollnarkose die – ausnahmsweise in Betracht kommende – Alternative zur Kombination von Sedierung und Retrobulbäranästhesie gewesen sei. Daraus sei systematisch abzuleiten, dass nach der Konzeption der 2008 geltenden Fassung des EBM-Ä die Kataraktoperation entweder vollständig unter Vollnarkose oder unter der Kombination von Sedierung und Lokalanästhesie im Augenbereich habe durchgeführt werden können. Eine Vollnarkose lediglich zur Vorbereitung der Lokalanästhesie sei im EBM-Ä nicht abgebildet und damit nicht berechnungsfähig gewesen.
Als Kalkulations- und Prüfzeiten seien dem eigentlichen Eingriff nach GOP 31351 EBM-Ä 39 bzw. 31 Minuten und der „Einleitung und Unterhaltung einer Analgesie …“ nach der GOP 31831 EBM-Ä 32 Minuten zugeordnet gewesen. Die Vorstellung der Klägerin, den vollständigen Inhalt der GOP 31822 EBM-Ä, der Kalkulations- und Prüfzeiten von 60 bzw. 53 Minuten zugeordnet gewesen seien, regelhaft in einer kürzeren Zeit als sie für die eigentliche Operation vorgesehen sei, erbringen zu können, liege fern. Die Schlussfolgerungen, die sich aus den Zeiten und der punktzahlmäßigen Bewertung der GOP 31822 EBM-Ä mit 3080 Punkten ergäben, seien eindeutig: Der zeitliche Aufwand des Anästhesisten müsse tendenziell größer sein als der des Operateurs, weil er sich um den Patienten auch vor und nach dem eigentlichen Eingriff von Beginn der Einleitung der Narkose bis zu deren Abklingen kümmern müsse. Eine anästhesistische Leistung, die nur auf einen Zeitraum ausgerichtet sei, bevor die eigentliche Operation beginne – nämlich nach dem Setzen und Wirksamwerden der Retrobulbäranästhesie im Augenbereich –, könne den Inhalt der GOP nicht erfüllen. Diese Wertung erfahre eine Bestätigung durch die Neufassung der maßgeblichen Positionen im EBM-Ä zum 01.07.2016. Die für die Anästhesisten im Zusammenhang mit Kataraktoperationen maßgebliche Position des EBM-Ä sei jetzt die GOP 31841 („Patientenadaptiertes Narkosemanagement“), die mit 706 Punkten bewertet und der eine Prüfzeit von 39 Minuten zugeordnet sei. Bewertungshöhe und Zeitzuordnung lassen erkennen, wie nach den Vorstellungen des Bewertungsausschusses die Anästhesie im Rahmen von Kataraktoperationen zu bewerten sei.
5. Ohne Bedeutung sei, dass nach Auffassung der Klägerin die Kalkulations- und Prüfzeiten des EBM-Ä sowohl für die eigentliche Operation wie für die korrespondierenden Anästhesieleistungen schon 2008 vom medizinischen Fortschritt überholt gewesen sein sollen. Abgesehen davon, dass diese Zeiten normativen Charakter hätten, sei zu berücksichtigen, dass die Partner des Bewertungsausschusses bis heute an der Bewertung der GOP 31351 EBM-Ä und an den für diese Leistung maßgeblichen Kalkulations- und Prüfzeiten festgehalten hätten. Die Vorstellung der Klägerin, der Eingriff könne fachgerecht regelhaft in zehn, maximal 15 Minuten erledigt werden, hätten sich die Normgeber des EBM-Ä gerade nicht zu eigen gemacht. Insoweit schließe die hohe Differenz zwischen der Prüfzeit von 31 Minuten, die der GOP 31351 im EBM-Ä zugeordnet sei, und der Auffassung der Klägerin, erfahrene Operateure benötigten für den Eingriff nur zehn Minuten, die Annahme aus, dass es sich insoweit nur um geringfügige Nuancen bei der zeitlichen Bewertung handele.
Prüfzeiten seien im Übrigen Durchschnittszeiten, was impliziere, dass die jeweilige Leistung im Einzelfall auch schneller erbracht werden, die Behandlung aber durchaus auch mehr Zeit erfordern könne. Wenn die Augenärzte im Durchschnitt nur zehn Minuten für eine Kataraktoperation benötigen würden, hätte das dem Bewertungsausschuss Anlass zu Korrekturen gegeben, auch weil sich ansonsten die Anreize zugunsten der operativen und zulasten der konservativen Augenheilkunde noch verschärft hätten. Das sei jedoch nicht geschehen. Konsequenterweise seien auch die Kalkulationszeiten der heute für die Anästhesieleistungen bei Kataraktoperationen maßgeblichen GOP (31841 und 31820 EBM-Ä) mit insgesamt 58 Minuten fast genauso hoch geblieben wie bei der Narkose nach GOP 31822 EBM-Ä, die ein Anästhesist im Rahmen von Kataraktoperationen heute nicht mehr berechnen könne.
Entgegen der Auffassung der Klägerin sei weiterhin nicht von Bedeutung, ob eine Vollnarkose vor dem Setzen der Retrobulbäranästhesie häufig sei. Die GOP 31822 EBM-Ä habe für eine solche Narkose, soweit diese nicht dazu dienen sollte, den gesamten Eingriff am Auge in Vollnarkose abzusichern, selbst dann nicht angesetzt werden dürfen, wenn aus medizinischen Gründen in Einzelfällen eine kurze Vollnarkose zur Vorbereitung der Retrobulbäranästhesie erforderlich gewesen wäre. Ob diese dann nach der für eine Sedierung vorgesehenen GOP 31831 EBM-Ä abzurechnen gewesen sei, wie es der Auffassung der Beklagten entspreche, erscheine nicht ausgeschlossen, bedürfe aber keiner Klärung. Die Klägerin sei durch die Entscheidung der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden, anstelle der zu Unrecht berechneten GOP 31822 EBM-Ä die GOP 31831 EBM-Ä in jedem betroffenen Behandlungsfall zu vergüten, jedenfalls nicht beschwert.


C.
Kontext der Entscheidung
I. Neben der vorgenannten Entscheidung (B 6 KA 24/19 R) traf das BSG am 15.07.2020 eine Parallelentscheidung (B 6 KA 15/19 R), der ein vergleichbarer Sachverhalt zugrunde lag.
Denn Gegenstand der Parallelentscheidung war eine sachlich-rechnerische Richtigstellung gegenüber einem anderen Anästhesisten für die nach der GOP 31822 EBM-Ä in den Quartalen 3/2008 und 4/2008 abgerechneten Narkoseleistungen, die im Zusammenhang mit Kataraktoperationen stattfanden. Infolgedessen stellte das BSG auch in dem Parallelverfahren darauf ab, dass der in der Leistungslegende der GOP 31822 EBM-Ä enthaltene Begriff „im Rahmen“ unter Berücksichtigung der Kalkulations- und Prüfzeiten dahingehend auszulegen ist, dass ihm eine zeitliche Dimension in dem Sinne zukommt, wonach die Narkose bis zum Ende des eigentlichen Eingriffs (Kataraktoperation) aufrechterhalten worden sein muss.
II. Mit den beiden Entscheidungen vom 15.07.2020 (B 6 KA 15/19 R und B 6 KA 24/19 R) erweiterte das BSG die Kriterien zur Auslegung der Leistungslegende einer GOP des EBM-Ä, indem es hierfür insbesondere die im Anhang 3 EBM niedergelegten Prüfzeiten heranzog.
Denn auf ein solches Auslegungskriterium hob das BSG zuvor nicht ab. Stattdessen betonte das BSG bislang (vgl. BSG, Urt. v. 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R; BSG, Urt. v. 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R; BSG, Urt. v. 16.12.2005 - B 6 KA 39/15 R), dass
1. für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich ist bzw. eine primäre Bindung an den Wortlaut besteht,
2. es vorrangig die Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä ist, Unklarheiten zu beseitigen,
3. der EBM-Ä eine abschließende Regelung darstellt, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt,
4. für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im Zusammenhang stehenden vergleichbaren und ähnlichen Leistungstatbestände nur dann Raum bleibt, wenn der Wortlaut einer Leistungslegende zweifelhaft ist und es der Klarstellung bedarf,
5. eine entstehungsgeschichtliche Auslegung bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen zwar in Betracht kommt, aber nur anhand von Dokumenten erfolgen kann, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben.
Nunmehr soll also – wie sich aus den beiden Entscheidungen des BSG vom 15.07.2020 (B 6 KA 15/19 R und B 6 KA 24/19 R) ergibt – die systematische Interpretation einer GOP des EBM-Ä nicht nur anhand vergleichbarer oder ähnlicher Leistungstatbestände, sondern auch unter Heranziehung der Prüfzeiten des Anhang 3 EBM erfolgen können.
III. Hiermit misst das BSG den Prüfzeiten des Anhangs 3 EBM eine neue – vom Normgeber nicht vorgesehene – Bedeutung bei.
Denn bislang dienten die Prüfzeiten des Anhangs 3 EBM gemäß § 8 Abs. 1 AbrPr-RL vornehmlich dazu, Abrechnungsauffälligkeiten festzustellen. Soweit zeitbezogene Abrechnungsauffälligkeiten bestehen (Quartalszeitprofil mit mehr als 780 Stunden oder Tageszeitprofil mit mehr als zwölf Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal), erfolgt gemäß § 8 Abs. 4 AbrPr-RL eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL. Ziel der weiteren Überprüfung ist gemäß § 12 Abs. 2 AbrPr-RL, mit Hilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen festzustellen, ob gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung nach § 6 AbrPr-RL verstoßen worden ist oder nicht.
Hingegen sollen die Prüfzeiten des Anhang 3 EBM nunmehr – wie das BSG in den beiden Urteilen vom 15.07.2020 (B 6 KA 15/19 R und B 6 KA 24/19 R) entschied – nicht nur ein Aufgreifkriterium für die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung, sondern auch ein Auslegungskriterium für die Leistungslegende einer GOP sein.
IV. An der Aussagkraft bzw. Validität der Prüfzeiten des Anhang 3 EBM äußerte die Literatur wiederholt Zweifel (vgl. Dahm, MedR 2019, 373; Scholl-Eickmann, MedR 2019, 603; Willaschek, ZMGR 2015, 387). Diese werden zwar durch die zum 01.04.2020 in Kraft getretene EBM-Novellierung durchaus bestätigt. Denn diese EBM-Novellierung führte u.a. dazu, dass sich die Prüfzeiten für eine Vielzahl der GOPs um rund 30%, also signifikant reduzierten.
Gleichwohl erachtete das BSG bereits in der Vergangenheit die Prüfzeiten des Anhangs 3 EBM für maßgeblich (vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R). Hieran hält das BSG in den beiden Entscheidungen vom 15.07.2020 (B 6 KA 15/19 R und B 6 KA 24/19 R) fest, indem es den Prüfzeiten des Anhangs 3 EBM insbesondere einen „normativen Charakter“ zubilligt.


D.
Auswirkungen für die Praxis
I. Der obligate Leistungsinhalt der GOP 31822 EBM-Ä verwendete nicht nur in der vom BSG in den beiden Entscheidungen vom 15.07.2020 (B 6 KA 15/19 R und B 6 KA 24/19 R) beurteilten Fassung aus den Quartale 3/2008 bis 4/2011, sondern auch in der aktuellen Fassung den Begriff „im Rahmen“. Infolgedessen ist das Auslegungsergebnis des BSG zu diesem Begriff weiterhin zu beachten, wonach die Anästhesie und/oder Narkose für die gesamte Dauer der Operation aufrechterhalten und auch mit diesem Ziel gesetzt worden sein muss.
Allerdings spielen die beiden Entscheidungen des BSG vom 15.07.2020 (B 6 KA 15/19 R und B 6 KA 24/19 R) keine Rolle mehr für Narkoseleistungen, die ab dem Quartal 3/2016 im Zusammenhang mit Kataraktoperationen stattfanden. Denn seitdem erfasst der obligate Leistungsinhalt der GOP 31822 EBM-Ä nicht mehr die bis dahin erwähnte GOP 31351 EBM-Ä, die nach wie vor Kataraktoperationen der Kategorie X 2 beinhaltet.
Die Abrechnung der GOP 31822 EBM-Ä für Narkoseleistungen bei Kataraktoperationen scheidet also seit dem Quartal 3/2016 von vornherein aus. Vielmehr können solche Narkoseleistungen nunmehr nach der GOP 31840 EBM-Ä (bei Kataraktoperationen der Kategorie X 1) oder nach der GOP 31841 EBM-Ä (bei Kataraktoperationen der Kategorie X 2) abgerechnet werden.
II. Das BSG betonte zwar in den beiden Entscheidungen vom 15.07.2020 (B 6 KA 15/19 R und B 6 KA 24/19 R), dass die Heranziehung der Prüfzeiten des Anhangs 3 EBM zur Auslegung einer nach dem Wortlaut nicht völlig eindeutigen Leistungslegende nur ausnahmsweise („in besonders gelagerten Fällen“) in Betracht kommt. Allerdings steht zu erwarten, dass die KÄVs hiervon regelhaft Gebrauch machen, um sachlich-rechnerische Richtigstellungen zu reklamieren.
Für Vertragsärzte und MVZs ist hiermit ein erhöhtes Regressrisiko verbunden. Dies gilt umso mehr, als das BSG in den beiden Entscheidungen vom 15.07.2020 (B 6 KA 15/19 R und B 6 KA 24/19 R) äußerte, dass nicht jede Abrechnung, die sich mit dem Wortlaut der Leistungslegende vereinbaren lässt, auch korrekt ist.




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